Preuves et méthode
La médecine fondée sur les preuves, appliquée et examinée
Quarante-neuf revues systématiques, six programmes randomisés, et la discipline de publier la réponse qui n’arrange pas.
La médecine fondée sur les preuves n’a pas été ici seulement la méthode ; elle a aussi été un objet d’étude. Le programme a produit des revues systématiques par dizaines, intégré l’évaluation économique aux protocoles d’essais plutôt que de l’y greffer, et tourné le même appareil critique vers la littérature de la spécialité elle-même.
Recherche PubMed par auteur exact, 17 août 2026.
La séquence
Chacun des six programmes randomisés a suivi les mêmes quatre étapes, dans le même ordre.
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La revue d’abord
Une revue systématique pour établir à quel point les preuves existantes sont réellement minces — non pour justifier l’essai après coup, mais pour décider s’il vaut la peine d’être mené. Quarante-neuf sont indexées.
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Concevoir pour la lacune mise à nu
L’essai répond à la question que la revue a montrée sans réponse, dans un cadre assez proche de la pratique pour que la réponse soit transposable.
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Inscrire dès le protocole les résultats qui comptent
Résultats rapportés par les patients et évaluation économique inscrits dans le protocole, non ajoutés une fois que l’audiométrie avait l’air bonne.
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Suivre assez longtemps pour que la réponse puisse changer
Les lectures à deux et à cinq ans sont la routine ; la randomisation sur la surdité unilatérale publiait encore de nouveaux résultats en 2025.
L’EBM comme sujet à part entière
Deux lignes de travail traitent la preuve elle-même comme objet d’étude plutôt que comme outil.
- Doctorat, 2012
- M. C. J. Aarts — la preuve et son usage en oto-rhino-laryngologie Une thèse sur la manière dont la spécialité raisonne à partir des preuves, dirigée au sein d’un programme qui les produisait en même temps.
- Méthodologie, 2018
- Quality of reporting and risk of bias in therapeutic otolaryngology publications Kaper NM, Swart KMA, Grolman W, van der Heijden GJMG. J Laryngol Otol 2018;132(1):22–28. L’appareil critique tourné vers la littérature de la spécialité elle-même.
- Volume
- 49 revues systématiques indexées sur PubMed Couvrant l’implantation cochléaire, la surdité unilatérale, les dispositifs à conduction osseuse, la chirurgie otologique ambulatoire, la protection contre le bruit et la chirurgie de l’étrier.
Tester dans les conditions que la chose rencontrera
Une cabine insonorisée vous dira ce qu’un bouchon d’oreille fait dans une cabine insonorisée.
L’essai des bouchons d’oreilles s’est déroulé lors d’un vrai festival de musique en plein air. L’essai d’implantation bilatérale a testé en écoute spatialement séparée plutôt qu’à travers un seul haut-parleur. Les essais ambulatoires ont mesuré ce qui se passait lors d’une vraie nuit à la maison, y compris chez les patients finalement hospitalisés. Le cadre fait partie du schéma, ce n’est pas une concession.
Publier ce qui échoue
Quatre résultats qui ont compliqué le récit attendu, et ont été publiés tels quels.
Aucune économie
Chirurgie ambulatoire
Les résultats étaient équivalents, mais les sous-analyses de coûts des deux essais n’ont pas trouvé l’économie totale que la chirurgie ambulatoire est censée apporter, et les passages en hospitalisation ont été substantiels.
15 sur 48
Gentamicine intratympanique
L’essai Ménière a été arrêté prématurément pour des raisons de sécurité et de recrutement, bien en deçà de l’effectif prévu. Rapporté tel quel.
Artefacts
IRM de l’oreille interne à 7 Tesla
Faisable en principe, et l’article dit clairement que les artefacts qui la limitent n’ont pas disparu.
Déconseillé
Stapédotomie au laser thulium
Après des complications cliniques, le groupe a recommandé de ne pas utiliser une technologie qu’il mesurait lui-même — sur la foi de ses propres mesures.
L’économie de la santé, dans l’essai
L’analyse coût-utilité est souvent une étude séparée, faite plus tard par d’autres. Ici elle a été inscrite dans les protocoles et publiée avec les résultats cliniques — y compris lorsqu’elle les contredisait.
- 2011
- The cost-utility of bilateral cochlear implantation: a systematic review Lammers, Grolman, Smulders, Rovers. Laryngoscope. La revue qui est venue d’abord.
- 2015
- Protocole CINGLE — essai randomisé et évaluation économique L’évaluation économique nommée dans le titre du protocole, non ajoutée plus tard.
- 2016
- Cost-utility of bilateral versus unilateral cochlear implantation in adults Smulders et al. Otology & Neurotology 37(1):38–45.
- 2024 & 2025
- Cost evaluations of day-case cochlear implantation and stapes surgery Derks et al. Les deux qui n’ont trouvé aucune économie totale.
Prédiction, validée
La chirurgie de révision de l’étrier a un taux de succès qui varie fortement d’un patient à l’autre, et les chirurgiens conseillent d’après leur expérience. Un modèle pronostique validé en interne y a mis des chiffres — construit et validé avec la même rigueur que les essais, et publié avec ses limites.
Wegner I, Vincent R, Derks LSM, Rauh SP, Heymans MW, Stegeman I, Grolman W. An internally validated prognostic model for success in revision stapes surgery for otosclerosis. Laryngoscope 2018;128(10):2390–2396.
Ce que « fondé sur les preuves » ne veut pas dire
Cela ne veut pas dire que chaque essai produit une réponse nette. Un essai randomisé qui s’arrête tôt est une preuve sur la faisabilité. Une revue systématique qui ne trouve rien d’utilisable est un constat sur le domaine. Une étude d’imagerie qui rapporte ses propres artefacts est plus utile qu’une qui ne le fait pas. Le portefeuille contient les trois, et ils figurent sur cette page pour la même raison qu’ils figurent dans les revues.